05 авг
ТЕКСТ СОГЛАСИЯ
ПРОФ. ДР. ÖZTEKIN OTO ТЕКСТ ВЫРАЖЕННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА
Проф. Доктор Я прочитал и понял текст информации для пациентов, подготовленный Озтекином ОТО в соответствии с Законом о защите персональных данных № 6698 («Закон КВК»); Мои персональные данные, обрабатываемые таким образом, цели, для которых они обрабатываются, способ и юридическая причина получения моих персональных данных, передача и уничтожение моих персональных данных Клиникой, мои права в отношении обработки моих персональных данных в рамках сфера действия Закона о КВК и мое право обратиться в Клинику по этому поводу, а также то, как я могу реализовать это право. У меня есть подробные и полные знания о предметах, которые я буду использовать; Я принимаю, заявляю и обязуюсь, что я прямо соглашаюсь на вопросы, помеченные ниже «Я согласен», без какого-либо влияния, в соответствии с тем, что указано в соответствующем информационном тексте.
Я был проинформирован о целях обработки моих персональных данных, которые подробно описаны в тексте Раскрытия об обработке персональных данных, об учреждении, организации, компании и медицинских работниках, которым они передаются, методах и законных основаниях для их получения. , мои права в отношении защиты моих личных данных, обеспечения безопасности данных и моего права на подачу заявления, а также то, что я был проинформирован о моих личных и личных данных. Мои квалифицированные данные подлежат обязательству конфиденциальности в целях выполнения. договор и четко предусмотренные законом, создание, использование или защита права, охрана общественного здоровья, проведение профилактической медицины, медицинская диагностика, лечение и услуги по уходу, планирование и управление медицинскими услугами и их финансирование. За исключением случаев. когда они обрабатываются и передаются в разумной степени уполномоченными лицами или уполномоченными учреждениями и организациями, физическими лицами, которые участвуют в деятельности по обработке данных с обязательством конфиденциальности, на которых не лежит обязательство соблюдать конфиденциальность, а также неуполномоченными учреждениями и организациями в взвешенным образом в соответствии с вопросами, указанными в тексте Раскрытия об обработке Персональных данных, подлежащих обработке, передаче и хранению.
Я ПОКАЗЫВАЮ ЯВНОЕ СОГЛАСИЕ / Я НЕ ПОКАЗЫВАЮ ЯВНОЕ СОГЛАСИЕ.
Мои персональные данные и специальные персональные данные передаются Клиникой за границу в соответствии с Законом о защите персональных данных и текстом информации, в соответствии с вышеуказанными целями и соответствующими разделами текста информации.
Я ПОКАЗЫВАЮ ЯВНОЕ СОГЛАСИЕ / Я НЕ ПОКАЗЫВАЮ ЯВНОЕ СОГЛАСИЕ.
Мои персональные данные будут обработаны Клиникой в соответствии с Законом о защите персональных данных и информационным текстом для вышеупомянутых целей в рамках выполнения процессов рекламы/кампании/продвижения.
Я ПОКАЗЫВАЮ ЯВНОЕ СОГЛАСИЕ / Я НЕ ПОКАЗЫВАЮ ЯВНОЕ СОГЛАСИЕ.
СОГЛАСИЕ |
«Я понял то, что прочитал» собственным почерком. писать: …………………………………………………………………… |
Имя и фамилия пациента:………………………………………………………………... Подпись: ………………………………. Дата: …./…./…… Час: …….. |
Имя и фамилия пациента относительно родственника: …………………………….………………………….. Подпись: ………………………………. Дата: …./…./….. Час: …….. |
Имя и фамилия пациента относительно родственника: ………………………………………………………… Подпись: ……………………………..... Дата: …./…./….. Час:…….. |
Причина получения согласия родственника пациента: Пациенту менее 19 лет (Подписи берутся от обоих родителей – матери и отца. Однако, если семья разведена, подпись берется от родителя, осуществляющего опеку) Не имеет права обжаловать/не имеет возможности принять решение (подпись получена от опекуна или законного представителя) |
Бессознательный |
ПЕРЕВОДЧИК (если у пациента проблемы с языком/коммуникацией) На мой взгляд, переведенная мной информация была понятна пациенту/родственнику пациента.
Имя и фамилия переводчика: ……………………………... Подпись: ……………………………….
Дата: …./…./….. Час:….. |
Дата: …./…./….. Час:…..