ارتفاع ضغط الدم

العلاج المختلط لارتفاع ضغط الدم
يحتاج غالبية مرضى ارتفاع ضغط الدم إلى استخدام دواءين أو أكثر للتحكم في ضغط الدم. العلاج الأحادي فعال فقط في مجموعة صغيرة من المرضى، بغض النظر عن نوع الدواء المستخدم. من خلال استخدام الأدوية الخافضة للضغط معًا بجرعات منخفضة، تقل الآثار الجانبية مع إضافة الأنشطة الخافضة للضغط لهذه الأدوية معًا. كما أن امتثال المريض للأدوية، خاصة مع الجرعات الثابتة، يزداد بشكل ملحوظ.

يعد ارتفاع ضغط الدم مشكلة صحية عامة مهمة لأنه شائع ويسبب ارتفاع معدلات الإصابة بالأمراض والوفيات. إن العلاقة بين ارتفاع ضغط الدم والوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية معروفة منذ فترة طويلة. والدروس التاريخية حول هذا الموضوع تأتي من دراسة فرامنغهام. أظهرت البيانات الوبائية المتراكمة في السنوات الأخيرة أن خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية يزداد عندما يبدأ ضغط الدم الانقباضي في الارتفاع فوق 115 ملم زئبقي. ولعل الأهم من ذلك هو أنه من المفهوم أن خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية يمكن تقليله عن طريق خفض ضغط الدم، في الواقع، عن طريق خفض ضغط الدم الانقباضي بمقدار 10 ملم، مما يؤدي إلى انخفاض بنسبة 30٪ في خطر الوفاة بأمراض القلب التاجية وانخفاض خطر الإصابة بأمراض القلب التاجية بنسبة 40٪. من الوفيات المرتبطة بالسكتة الدماغية يمكن تحقيقها. أظهرت العديد من الدراسات التي تقيم معدل الوفيات بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية أنه كلما انخفض ضغط الدم، كلما كان تقليل مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية أكثر أهمية.

ومع ذلك، فقد أدت الدراسات التي أجريت على أدوية جديدة إلى تحديد أهداف جديدة في العلاج الخافض لضغط الدم تتجاوز خفض ضغط الدم. بالإضافة إلى الوقاية من السكتة الدماغية واحتشاء عضلة القلب والفشل الكلوي المزمن، تشمل هذه الوقاية منع ظهور مرض السكري حديثًا، ومنع ارتفاع ضغط الدم ومنع الرجفان الأذيني. بالإضافة إلى ذلك، فإن فهم أن ارتفاع ضغط الدم مع عوامل الخطر الأخرى مثل التدخين وارتفاع الكوليسترول وما إلى ذلك يزيد بشكل هندسي من مخاطر القلب والأوعية الدموية، وقد أدى إلى فكرة أن مجرد التحكم في ضغط الدم ليس كافيًا، ولكن من الضروري تقليل إجمالي مخاطر القلب والأوعية الدموية. . وأهم دليل على ذلك هو أنه على الرغم من انخفاض خطر الإصابة بالسكتة الدماغية بنسبة 40% تقريبًا مع التحكم في ضغط الدم وحده في الدراسات التي أجريت قبل عام 1990، إلا أنه يمكن تقليل خطر احتشاء عضلة القلب بنسبة 20-25%.

بالإضافة إلى ذلك، في السنوات الأخيرة، ومع وجود أدلة من دراسات سريرية مختلفة، تم تخفيض عتبات ضغط الدم المستهدفة للعلاج الخافضة للضغط في المبادئ التوجيهية الحالية لارتفاع ضغط الدم بشكل ملحوظ.

علاوة على كل هذا، أظهرت الملاحظات والخبرة السريرية ونتائج الدراسات السريرية أنه غالبًا ما يلزم استخدام دواءين أو أكثر للتحكم في ضغط الدم. يحتاج العديد من المرضى إلى ثلاثة أدوية أو أكثر، بغض النظر عن الدواء المستخدم، فإن العلاج الأحادي يحقق أهداف ضغط الدم في نسبة صغيرة من مرضى ارتفاع ضغط الدم. اليوم، لدينا مجموعات من الأدوية المختلفة التي يمكن استخدامها ويمكن تحملها جيدًا، ويمكن البدء بالعلاج الأولي بجرعة منخفضة من دواءين معًا، ومن ثم يمكن زيادة الجرعات أو أعداد الأدوية العلاج في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الخفيف ومخاطر القلب والأوعية الدموية المنخفضة والمتوسطة. في دليل العلاج JNC 7، يوصى ببدء العلاج بدواءين إذا كان ضغط الدم أكبر من 20/10 ملم زئبق من القيم المستهدفة. إذا كان المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم في المرحلتين الثانية والثالثة لديهم مخاطر عالية أو عالية جدًا على القلب والأوعية الدموية، فيجب تجربة الدواءين معًا بجرعات منخفضة في البداية. يبدأ العلاج الخافض لضغط الدم بشكل أكثر اعتدالًا في ارتفاع ضغط الدم غير المصحوب بمضاعفات وفي كبار السن، وفي الحالات عالية الخطورة، قد تكون هناك حاجة إلى علاجات مركبة وتعديلات أسرع للجرعة للوصول إلى قيم ضغط الدم المستهدفة بسرعة أكبر.

في حين يتم تحقيق فعالية أكبر مع مجموعات منخفضة الجرعة من الأدوية الخافضة للضغط، هناك أيضًا انخفاض في احتمالية الآثار الجانبية. شمل التحليل التلوي 40.000 دراسة في 354 دراسة باستخدام مجموعة حاصرات قنوات الكالسيوم، وحاصرات بيتا، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين. وتم تقييم تركيبات مدر البول ذات الجرعة الثابتة للمريض وتبين أن تركيبة الجرعة المنخفضة أضافت تأثيرًا خافضًا لضغط الدم ولكنها لم تضيف آثارًا جانبية. عندما تم استخدام ثلاثة أدوية بنصف جرعات، انخفض الانخفاض بنسبة 63٪ في خطر الإصابة بالسكتة الدماغية، كما تم تحقيق انخفاض بنسبة 46٪ في خطر الإصابة بأمراض القلب الإقفارية. بشكل عام، في اختيار الأدوية الخافضة للضغط، يجب مراعاة خبرة المريض السابقة مع مجموعة معينة من الأدوية، وتلف الأعضاء المستهدفة تحت الإكلينيكي، وأمراض القلب والأوعية الدموية السريرية، ووجود مرض السكري، والتفاعلات الدوائية، والآثار الجانبية للأدوية من حيث امتثال المريض ومدة التأثير. (تأثير 24 ساعة)، يجب أن تؤخذ التكلفة (ولكن لا تكلف أبدًا) في الاعتبار.

الجمع بين العلاج في ارتفاع ضغط الدم

مجموعات دوائية مزدوجة فعالة وتم اختبارها في التجارب المعشاة ذات الشواهد

- مدرات البول الثيازيدية ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE).

- الثيازيد المدر للبول ومضاد مستقبلات الأنجيوتنسين

- مضاد للكالسيوم ومثبط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين

- مضاد للكالسيوم ومضاد لمستقبلات الأنجيوتنسين

- مضاد للكالسيوم ومدر للبول من الثيازيد

نتائج

- تتطلب الأهداف الجديدة للعلاج الخافضة للضغط علاجًا فعالًا بالأدوية الخافضة للضغط بالإضافة إلى تغييرات مكثفة في نمط الحياة.

- كثير من المرضى يستخدمون أكثر من دواء معًا.

- قد تكون مجموعات الأدوية ذات الجرعات المنخفضة مفيدة لزيادة الفعالية وتقليل الآثار الجانبية.

- مجموعات الأدوية ذات الجرعة الثابتة مفيدة من حيث امتثال المريض.

الموارد الموصى بها

1- لو إم آر، والد إن جيه، موريس جي كيه، جوردان آر إي. قيمة العلاج المركب بجرعة منخفضة مع أدوية خفض ضغط الدم: تحليل 354 تجربة عشوائية. BMJ 2003:126:1404-1427.

2- Bangalore S, Kammalakannan G, Parkar S, Messerli F. تعمل مجموعات الجرعات الثابتة على تحسين الامتثال للأدوية: تحليل تلوي Am J Med 200;120:713-719.

3- فريق العمل لإدارة ارتفاع ضغط الدم الشرياني ESH وESC. مبادئ توجيهية لإدارة ارتفاع ضغط الدم الشرياني. J ارتفاع ضغط الدم 200؛25:1105-1187.